ANEXO 1
NORMA NACIONAL PARA LA
ATENCIÓN DEL ASMA
EN LOS SERVICIOS DE SALUD
I. OBJETIVO.
La presente norma tiene
como objetivo establecer los lineamientos nacionales para el abordaje del asma
en los servicios de salud públicos, privados y mixtos, desde una perspectiva de
eficiencia, calidad y calidez de los servicios, en observancia a los criterios
técnicos y científicos actualizados y el derecho a la salud. La finalidad es
contribuir con la reducción de la morbi-mortalidad por asma, así como la
reducción de los costos en salud directos e indirectos derivados de la atención
de esta enfermedad.
II. ÁMBITO DE APLICACIÓN.
Esta norma nacional es de aplicación
obligatoria en los servicios de salud públicos, privados y mixtos, involucrados
en atención directa de la persona con asma.
III.JUSTIFICACIÓN.
El asma es una enfermedad
caracterizada por la inflamación difusa de las vías aéreas causada por una variedad
de estímulos desencadenantes que da lugar a una broncoconstricción parcial o
completamente reversible. Los signos y síntomas son disnea, opresión torácica,
tos y sibilancias. El diagnóstico se basa en los antecedentes, el examen físico
y las pruebas de función pulmonar. El tratamiento implica el control de los
factores desencadenantes y la farmacoterapia, sobre todo con agonistas
beta-2-adrenérgicos y corticosteroides, ambos inhalatorios. El pronóstico es
bueno con tratamiento.
En los Estados Unidos, hay
más de 25 millones de personas afectadas. El asma es una de las enfermedades
crónicas más comunes de la infancia, que afecta a unos 6 millones de niños en los
Estados Unidos. En dicho país se producen anualmente alrededor de 10.000
muertes como resultado del asma. La tasa de mortalidad es mayor en los adultos
que en los niños y es especialmente alta en los adultos mayores de 65 años. El
asma es una de las principales causas de hospitalización en los niños y es una
de las principales causas de ausentismo escolar.
Como país, Costa Rica
presenta una alta incidencia, estudios realizados han confirmado que alrededor
de un 25-30% de los adolescentes menores de 17 años padecen de asma, se trata de
una cifra alta, lo que quiere decir que uno de cada 4 costarricenses va a tener
problemas relacionados con el asma.
El asma es un padecimiento
potencialmente peligroso que no puede curarse, pero sí controlarse. El paciente
controlado puede reducir al mínimo la necesidad de medicación de rescate, tener
una vida productiva y ser físicamente activo. De igual forma, puede evitar síntomas
problemáticos diurnos y nocturnos; así como contar con una función pulmonar normal
o casi normal.
IV.ACTUALIZACIÓN DE ESTA
NORMA.
La presente normativa debe
ser revisada cada 5 años y en caso de ser necesario se deberán realizar los
ajustes pertinentes, sin perjuicio de que se puedan realizar actualizaciones en
un tiempo menor.
V. DEFINICIONES Y
ABREVIATURAS.
a) AINE: antiinflamatorios no esteroides
b) BD: broncodilatador/es.
c) Broncodilatadores ß2
adrenérgicos: la mayoría de los
receptores adrenérgicos de las vías aéreas sonß2, a predominio de las vías
aéreas más pequeñas (en los alvéolos también hay receptores ß1). Los
broncodilatadores ß2 estimulan los receptores adrenérgicos y así relajan la
musculatura lisa, inhiben la liberación de mediadores de las células cebadas
(mastocitos) e incrementa la depuración mucociliar. La familia de BD ß2
adrenérgicos comprende los de acción corta (rápida acción y vida corta) y los de
acción larga (LABA: 12 hs, ej. salmeterol, formoterol) y ultra-LABA de acción ultra
larga (24 hs, ej. indacaterol, vilanterol).
d) CI: corticoides inhalados (ej, budesonida, fluticasona (propionato y
furoato), mometasona, beclometasona).
e) Crisis (o exacerbación):
es un empeoramiento de los síntomas por encima de
la variación cotidiana, que requiere una conducta terapéutica específica por
parte del equipo de salud (o del paciente en su automanejo).
f) Disnea: sensación subjetiva de falta de aire. Puede evaluarse mediante escalas
como Borg, análoga visual y mMRC.
g) LABA: broncodilatadores ß2 adrenérgicos de acción larga.
h) LABA/CI: asociación en un único inhalador de broncodilatadores ß2 adrenérgico de acción
larga y corticoide inhalado.
i) Limitación al Flujo
Aéreo: comprende dos mecanismos patogénicos, la
obstrucción bronquial y la pérdida de retracción elástica del pulmón debido a
enfisema.
j) LIN: límite inferior a la normalidad. Es el umbral a partir del cual un valor
menor a él se considera anormal.
k) LTRA: antagonistas de receptores de leucotrienos.
l) Microgramos (mcg): la abreviatura ?g se evita por posibles errores de comprensión en las
dosis.
m) PFE (pico flujo
espiratorio): máximo flujo de aire que
una persona elimina en una maniobra forzada que se mide mediante dispositivos
de bajo costo para monitoreo, que habitualmente se utilizan en el seguimiento y
diagnóstico del asma. El PFE también es una medida que ofrece la espirometría.
n) Relación VEF1/CVF: cociente entre el volumen espiratorio forzado en el primer segundo y la
capacidad vital forzada. Medida espirométrica utilizada para definir limitación
al flujo aéreo.
o) Sat O2: saturación de oxígeno (oximetría de pulso).
p) UTI: unidad de cuidados intensivos.
q) VEF1 (volumen
espiratorio forzado en el primer segundo): volumen
de aire exhalado durante el primer segundo de la maniobra espirométrica.
VI.DISPOSICIONES GENERALES.
6.1. Los servicios de salud
cubiertos por el alcance de la norma deben disponer de estrategias de promoción
y prevención, incluyendo la promoción del autocuidado de la población.
6.2. Los servicios de salud
cubiertos por el alcance de la norma deben disponer de estrategias de
sensibilización, educación continua, capacitación para el personal técnico y
profesional y la promoción del trato humanizado para la persona usuaria, de manera
que se fortalezca las competencias de las personas directamente responsables de
brindar la atención integral en salud a las personas con asma.
6.3. Los servicios de salud
cubiertos por esta norma deben capacitar permanentemente en los principios de
diagnóstico y control del asma, así como del seguimiento al paciente con dicha
patología a sus profesionales en salud y el personal sanitario técnico.
VII. DISPOSICIONES
ESPECÍFICAS.
7.1. Promoción de la
salud:
7.1.1. Los centros de
atención en salud públicos, privados y mixtos en conjunto con el resto de los
actores sociales del Sistema Nacional de Salud, deben fomentar la adquisición
de conocimientos en la población, sobre prácticas y actitudes que favorezcan la
promoción de hábitos saludables, abarcando los siguientes aspectos:
7.1.1.1 Cesación del fumado
y/o vapeo (cigarrillos electrónicos)
7.1.1.2 Evitar la ingesta
excesiva de alcohol,
7.1.1.3 Consumo moderado de
sodio,
7.1.1.4 Alimentación
saludable,
7.1.1.5 Higiene del sueño,
7.1.1.6 Salud mental,
7.1.1.7 Actividad física.
7.1.2.Se debe establecer
una estrategia que incluya objetivos, actividades, metas, indicadores, plazos y
responsables de las actividades para el desarrollo de las acciones descritas en
el punto 7.1.1.
7.2. Prevención.
7.2.1. Los centros de
atención en salud públicos, privados y mixtos deben fomentar la información y
educación a la persona con asma para la adquisición de conocimientos, sobre los
factores desencadenantes de la enfermedad, tal como:
7.2.1.1. Infecciones
respiratorias virales
7.2.1.2. Humo: de tabaco,
de leña, de industrias químicas y contaminación ambiental.
7.2.1.3. Vapores:
originados por ejemplo en cigarrillos electrónicos.
7.2.1.4. Factores
climáticos
7.2.1.5. Ejercicio
7.2.1.6. Estrés emocional
7.2.1.7. Alérgenos
inhalatorios, alimentarios, ocupacionales, otros (colorantes, aditivos,
sulfitos)
7.2.1.8. Fármacos: AINE,
betabloqueantes no selectivos (propranolol, atenolol, timolol)
7.2.1.9. Factores
endocrinos (menstruación, embarazo)
7.2.1.10. Reflujo
gastroesofágico
7.2.2. Se debe establecer
una estrategia que incluya objetivos, actividades, metas, indicadores, plazos y
responsables de las actividades para el desarrollo de las acciones descritas en
el punto 7.2.1.
7.3. Diagnóstico.
7.3.1. Los servicios de
salud deben garantizar educación continua y capacitación para el personal
técnico y profesional para el diagnóstico correcto de la enfermedad. Este
diagnóstico debe basarse en:
7.3.1.1. Patrón de síntomas
característicos
7.3.1.1.1. Episodios
recurrentes de falta de aire, sensación de pecho cerrado u oprimido,
sibilancias o tos.
7.3.1.1.2. Los síntomas
empeoran por la noche y en las primeras horas de la mañana.
7.3.1.1.3. Se desencadenan
por infecciones virales del tracto respiratorio, por la práctica de actividad
física o por la exposición a alérgenos o irritantes.
7.3.1.1.4. Mejoran con
broncodilatadores o corticoides.
7.3.1.2. Limitación
variable al flujo aéreo espiratorio documentada:
7.3.1.2.1. Limitación al
flujo aéreo documentada por espirometría: contar al menos 1 vez durante el
proceso diagnóstico con una espirometría que demuestre un valor de VEF1 bajo, y
una relación VEF1/CVF disminuida.
7.3.1.2.2. La valoración de
la variabilidad de la función pulmonar puede realizarse por espirometría o por
pico flujo espiratorio (PFE).
7.3.1.2.3. Prueba de
reversibilidad con broncodilatador: mejoría del VEF1 mayor o igual al 12% y
mayor 200 ml, respecto del basal, tras una dosis de broncodilatador reglada (4
dosis por separado a intervalos de 30 segundos dosis total de 400 mcg de
salbutamol o 160 mcg de ipratropio) y luego de 10 a 15 minutos para
broncodilatadores b2 agonistas y 30 minutos para anticolinérgicos.
7.3.1.2.4. Mejoría
significativa de la función pulmonar después de 4 semanas de tratamiento
(Aumento mayor o igual al 20% de los valores del PFE o aumento mayor o igual al
12% y 200 ml del VEF1 en la espirometría)
7.4. Abordaje no
farmacológico.
7.4.1. Todo servicio de
salud que brinde atención a las personas con asma debe contar con instrumentos
técnicos que permitan la operacionalización de los puntos de abordaje
terapéutico descritos a continuación.
7.4.2. Para definir el
abordaje terapéutico de las personas con asma se les debe efectuar la
estimación de riesgo, según cuestionario de control del asma:
7.4.3. Todo paciente con
asma debe ser valorado de manera integral, haciendo diagnóstico diferencial con
enfermedades infecciosas de las vías aéreas superiores, enfermedades
obstructivas localizadas, enfermedades obstructivas generalizadas o
enfermedades restrictivas. Así mismo, deben ser consideradas todas sus
comorbilidades.
7.4.4. En niños, valorar la
aspiración de cuerpos extraños, linfoadenopatías, tumores, hematoquecia y
reflujo gastroesofágico, alteraciones de las vías aéreas superiores,
obstrucción de las grandes y pequeñas vías aéreas, entre otros.
7.4.5. A toda persona con
asma se le debe recomendar hacer los siguientes cambios en sus estilos de vida
según los riesgos que se detecten e independientemente de clasificación:
7.4.5.1 Cesación del fumado
y/o vapeo (cigarrillos electrónicos)
7.4.5.2 Reducción de peso
para lograr mantener un índice de masa corporal normal (18.5-24.9 kg/m2) y una
circunferencia abdominal en hombres < 102 cm y mujeres < 88 cm.
7.4.5.3 Cambios en la
alimentación saludable basada en las Guías alimentaria de Costa Rica, con
énfasis en evitar alimentos altos en sodio y cocinar sin sal o poca sal
7.4.5.4 Evitar la ingesta
de alcohol
7.4.5.5 Realizar actividad
física de acuerdo con su condición.
7.4.5.6 Control del estrés.
7.4.5.7 Evitar la
exposición a, los factores desencadenantes del asma, por ejemplo: humo de
cigarrillo, alergenos, cambios climáticos severos, animales, cucarachas,
químicos, emociones fuertes, polvo, olores irritantes, etc.
7.4.6. Todo servicio de
salud que brinde atención a las personas con asma debe contar con instrumentos
destinados a la educación del paciente para su automanejo, lo que favorece la
gestión de cuidados por parte del paciente y su entorno cercano, a la vez que
mejora la adherencia a los tratamientos. La educación para el automanejo debe
incluir:
7.4.5.1. La identificación
y evitación de desencadenantes ambientales.
7.4.5.2. La explicación
sobre la utilidad y seguridad de los inhaladores y la supervisión de la técnica
correcta de uso.
7.4.5.3. La comprensión del
carácter crónico de la enfermedad, y el uso de estrategias para favorecer la
adherencia.
7.4.5.4. Brindar pautas de
reconocimiento de la crisis y de los signos de concurrencia a emergencias o
atención médica.
7.4.5.5. La explicación y
entrega de un plan escrito personalizado.
7.5. Abordaje
farmacológico.
7.5.1. Para los pacientes
en tratamiento, la gravedad se determina en función de los requerimientos
mínimos de medicación para mantener el control, por lo que la gravedad y grado
de control serán determinantes para tomar decisiones sobre el tratamiento de
mantenimiento y el ajuste de dosis escalonado.
7.5.2. El tratamiento
preferencial para el abordaje del asma es el denominado "escalonado",
consistente en:
7.5.2.1. Paso 1:
Broncodilatadores (BD) ß2 adrenérgicos de acción corta a demanda (si solamente
necesita menos de 2 veces por semana o previo al ejercicio)
7.5.2.2. Paso 2: Agregar
dosis bajas de Corticoides Inhalados (CI)
7.5.2.3. Paso 3: Rotar a
LABA/CI (broncodilatadores ß2 adrenérgicos de acción larga (LABA)/dosis baja de
CI)
7.5.2.4. Paso 4: Aumentar
dosis media-alta de LABA/CI
7.5.2.5. Paso 5: Dosis
altas de LABA/CI más derivación a nivel de complejidad superior para considerar
otras opciones (ej. corticoides orales, tiotropio, antagonistas de los
receptores de leucotrienos entre otros)
7.5.3. Todo servicio de
salud que brinde atención a las personas con asma debe contar con protocolos de
tratamiento, basados en evidencia clínica, que consideren la terapia para el
control del asma, aquella para situaciones de exacerbación o crisis, así
también aquella a utilizar en situaciones especiales, tales como pacientes
pediátricos, adultos mayores, mujeres embarazadas, etc.
7.5.4. Al utilizar
medicamentos para el asma se deben considerar los siguientes aspectos:
7.5.4.1 Utilizar las dosis
más bajas posibles de los medicamentos al iniciar el tratamiento, para reducir
los efectos secundarios.
7.5.4.2 La selección del
agente a utilizar se debe basar en:
7.5.4.2.1. La
disponibilidad de los medicamentos en el sistema de salud.
7.5.4.2.2. El perfil de
riesgo de cada persona.
7.5.4.2.3. Presencia de
otras patologías coexistentes que pueden favorecer o limitar el uso de una
clase particular de medicamento.
7.5.4.2.4. La variación en
la respuesta individual a las diferentes clases de medicamentos.
7.5.4.2.5. Las
interacciones con otros medicamentos empleados para otras condiciones presentes
en la persona.
7.5.4.2.6. El peso de la evidencia
clínica.
7.5.5. Consideraciones
especiales al utilizar tratamiento farmacológico:
7.5.5.1 Los medicamentos de
los grupos farmacológicos que se utilicen deben estar incluidos en el
formulario terapéutico nacional vigente.
7.5.5.2 Los corticoides inhalados
(CI) son los fármacos de primera línea en la terapia de control en todos los
grupos etarios
7.5.5.3 Los LABA no se
utilizan como monoterapia en asma.
7.5.5.4 Los LABA se
utilizan como tratamiento combinado con un CI (idealmente en el mismo inhalador)
cuando el asma no puede ser controlada con CI a dosis bajas o antagonistas del
receptor de leucotrieno, como alternativa.
7.5.5.5 Altas dosis de CI
pueden asociarse con efectos adversos significativos.
7.5.6. Los controles de
seguimiento permiten evaluar el grado de control del asma y determinar si es
necesario disminuir o intensificar el tratamiento. Luego del inicio del
tratamiento, se aconseja controlar entre el mes y los tres meses, y luego cada
3 a 12 meses.
7.5.7. Ante un paciente que
ha alcanzado y sostenido el control durante 3 meses de manera satisfactoria,
considerar la reducción escalonada del tratamiento, teniendo en cuenta el
momento apropiado (ausencia de embarazo, viaje, infecciones).
7.5.8. Ante un paciente en
el cual es difícil alcanzar el control, evaluar:
7.5.8.1. Diagnóstico
correcto de asma
7.5.8.2. Adherencia al
tratamiento.
7.5.8.3. Uso correcto de
inhaladores.
7.5.8.4. Desencadenantes
ambientales.
7.5.8.5. Tabaquismo y otras
drogas recreacionales.
7.5.8.6. Exposición
persistente a alérgenos.
7.5.8.7. Asma ocupacional.
7.5.8.8. Asma agravada por
antiinflamatorios no esteroides.
7.5.8.9. Rinitis
/rinosinusitis /pólipos nasales /reflujo esofágico.
7.5.9. Siempre mantener
presente los factores de riesgo de asma potencialmente grave:
7.5.9.1 Consultas
frecuentes a servicios de urgencia en el año previo.
7.5.9.2 Hospitalización en
el año previo.
7.5.9.3 Episodios previos
de ingreso en unidad de cuidados intensivos, o intubación/ventilación.
7.5.9.4 Inicio brusco de la
crisis.
7.5.9.5 Uso excesivo de b2
adrenérgico de acción corta.
7.5.9.6 Enfermedad
cardiovascular.
7.5.9.7 Mala o pobre
adherencia al tratamiento.
7.5.9.8 Controles
periódicos escasos.
7.5.9.9 Pobre percepción de
los síntomas.
VIII. INDICACIONES DE SALUD
PÚBLICA.
8.1. Corresponde al Estado,
de acuerdo con lo dispuesto en el artículo 1 de la Ley No. 5395 del 30 de
octubre de 1973 "Ley General de Salud", por medio del Ministerio de Salud en su
calidad de ente rector, velar por la garantía del derecho a la salud en todas
sus dimensiones.
8.2. El Ministerio de Salud
como ente rector en salud, es el responsable de garantizar el cumplimiento de
esta Norma, regulando su implementación y realizando el monitoreo y evaluación
de esta, para una rendición de cuentas que permita la toma de decisiones estratégicas
a nivel país.
Ficha articulo
Fecha de generación: 9/11/2025 19:37:43