ANEXO
FORMULARIO PARA EL REGISTRO DE TANQUES ESTACIONARIOS PARA
AUTOCONSUMO DE
COMBUSTIBLE
1) Nombre de la
persona física o jurídica _______________________.
2) Número de cédula
__________________________.
3) Nombre comercial
del establecimiento ______________.
4) Ubicación
provincia________cantón________distrito___________dirección
exacta_____________________coordenadas
CR05____________, ____________
__________________.
5) Actividad
principal _________________ Código CIIU 4 _________.
6) Actividades
accesorias y Código CIIU 4 ____________________
__________________,___________________,_______________________,_____.
7) Fecha y número
del informe técnico de inspección emitido por el BCBCR o por
profesional
colegiado competente en la materia _______________, _____________
8) Descripción de los tanques:
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Número de serie
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Capacidad en litros
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Combustible
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Superficial o
subterráneo
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Fecha de fabricación
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Coordenadas CR05
Latitud Longitud
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1.
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2.
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3.
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4.
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5.
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6.
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7.
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8.
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9.
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10.
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9) Combustibles usados
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Tipo de Combustible
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Uso específico
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Promedio mensual de consumo
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1.
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2.
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3.
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4.
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5.
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6.
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10) Número Permiso
Sanitario de Funcionamiento (PSF) ______.
y Nombre del Área
Rectora de Salud encargada _________.
11) Fecha de
vencimiento del PSF ________________.
12) Adjuntar foto
del PSF __________________.
13) Número de la
Patente Municipal _____________.
14) Vencimiento de
la Patente ____________.
15) Adjuntar foto de
la Patente.
16) Correo
electrónico para notificaciones _______________________.
17) Correo
electrónico secundario (opcional) ____.
18) Números telefónicos ____________,___________,___________.