FORMULARIO SOLICITUD PERMISO SANITARIO DE FUNCIONAMIENTO

(CÒDIGO

A: INFORMACION RELATIVA AL ESTABLECIMIENTO Y ACTIVIDAD PARA LA CUAL SOLICITA PERMISO SANITARIO DE FUNCIONAMIENTO:

(No dejar espacios en blanco, escribir claro de preferencia letra imprenta o de molde libre de tachaduras)

1

MOTIVO DE PRESENTACIÓN:

2

GRUPO DE RIESGO:

3

CÓDIGO(S) CIIU

4

TIPO  DE  ACTIVIDAD  O SERVICIO PRINCIPAL : ACCESORIA (S):

1 ERA VEZ

A

B

C

RENOVACION

5

NOMBRE COMERCIAL DEL ESTABLECIMIENTO, EMPRESA O NEGOCIO QUE SOLICITA PSF:

6

PROVINCIA:

7

CANTON:

8

DISTRITO:

9

DIRECCIÓN EXACTA DEL ESTABLECIMIENTO (OTRAS SEÑAS ESPECIFICAS):

10

TELÉFONO:

11

Nº    DE    FAX    PARA NOTIFICACIONES:

12

APDO. POSTAL:

13

CORREO ELECTRÓNICO:

14

NOMBRE   DE   LA   PERSONA   FÍSICA   O   JURÍDICA   PROPIETARIA   DE   LA   ACTIVIDAD   O ESTABLECIMIENTO:

15

CÉDULA DE IDENTIDAD O JURÍDICA:

16

LUGAR DE NOTIFICACIÓN PERSONA FÍSICA O JURÍDICA PROPIETARIA DEL ESTABLECIMIENTO EMPRESA O NEGOCIO

:

17

TELÉFONO

18

Nº    DE    FAX    PARA NOTIFICACIONES:

19

APDO. POSTAL:

20

CORREO ELECTRÓNICO:

21

RAZÒN SOCIAL DE LA ACTIVIDAD O ESTABLECIMIENTO

22

CÈDULA JURÌDICA

23

NOMBRE  DEL  PROPIETARIO  DEL  INMUEBLE,  O  SU  RERESENTANTE  LEGAL  EN  CASO  DE PERSONA JURÍDICA:

24

CEDULA       DE IDENTIDAD

25

LUGAR DE NOTIFICACIÓN DEL PROPIETARIO DEL INNUEBLE O SU REPRESENTANTE LEGAN EN CASO DE PERSONA JURIDICA:

26

TELÉFONO

27

Nº  DE  FAX  PARA NOTIFICACIONES:

28

APDO. POSTAL:

29

CORREO ELECTRÓNICO:

30

Nº    TOTAL    DE EMPLEADOS:

31

N° HOMBRES:

N°MUJERES:

32

No       .TOTAL       DE

CLIENTES                   U

OCUPANTES:

33

HORARIO DE TRABAJO (APERTURA Y CIERRE):

34

HORARIO     DE     ATENCIÓN     DE USUARIOS:

35

AREA DE TRABAJO EN METROS CUADRADOS :

36

DESCRIPCIÓN DE LOS SERVICIOS OFERTADOS : ( Ver instrucciones al dorso usar hojas adicionales si es necesario)

37

GENERA RESIDUOS PELIGROSOS: ( ) SI        ( ) NO     CANTIDAD POR MES :

B:   LOS SIGUIENTES ESPACIOS SON DE USO EXCLUSIVO DEL MINISTERIO DE SALUD ( Deben llenarse conforme lo señala el instructivo).

38

FECHA                 DE

RECIBIDO           DE SOLICITUD:

39

NOMBRE DEL FUNCIONARIO QUE RECIBE LA SOLICITUD

40

SELLO

41

Nº DE SOLICITUD

C. REQUERIMIENTOS DE LA SOLICITUD

I.   DECLARACIÓN JURADA (  )

II. COPIA COMPROBANTE DE PAGO DE SERVICIOS (     )

III.              COPIA DE LA CÉDULA DE IDENTIDAD (  )

IV.             CERTIFICACIÓN REGISTRAL O NOTARIAL DE LA PERSONERÍA Y CÉDULA JURÍDICAS VIGENTES (  )

USO EXCLUSIVO PARA ACTIVIDADES DEL GRUPO C

Para las actividades del Grupo C, el presente formulario con la debida  firma y sello por  la DARS, constituirá el Certificado de Permiso de Funcionamiento.

Sello Firma Fecha