ANEXO
Nº 4
DECLARACIÓN
JURADA PARA TRÁMITES DE SOLICITUD DE PERMISOS SANITARIOS DE
FUNCIONAMIENTO POR PRIMERA VEZ O RENOVACIONES.
Yo:_______________________________,
con domicilio en ______________________ Distrito________Cantón
_______________ Provincia___________________ Otras señas _________________________________
Cédula Identidad, de pasaporte o de residencia Nº _______________ En mi
carácter de:
( ) Representante legal o Apoderado
( ) Propietario
( ) Inquilino
( ) Otro (Especifique): ______
del
establecimiento denominado: _________________
Dirección
del establecimiento: ______________________, cuya razón social
es:__________________________ Con Cédula Jurídica Nº_______________________.
Solicito me sea otorgado el permiso que señala
la
Ley General
de Salud, a mi representada, para lo cual declaro bajo fe de juramento y
que de no decir la verdad incurro en perjurio sancionado con pena de prisión
según el Código Penal y consciente de la importancia de lo aquí
anotado, lo siguiente:
Primero:
Que la actividad señalada en el formulario de solicitud del PSF que se
realizará en el establecimiento denominado ________________________
cumple con toda la normativa establecida para el caso en concreto.
Segundo.—Que
la información que contiene el formulario unificado que adjunto a esta
declaración es verdadera.
Tercero.—Que
en cumplimiento de lo establecido en el artículo 74 de
la
Ley Constitutiva
de
la
Caja Costarricense
de Seguro Social declaro estar al día en el pago de mis obligaciones con
esa institución.
Tercer
bis.- Que cumple con lo establecido en la Ley N° 9028 del 22 de
marzo de 2012 " Ley General de Control de Tabaco y sus Efectos
Nocivos a la Salud" y sus reglamentos
(Así
adicionado el punto "Tercer bis" anterior por el inciso a) del artículo 61
del Reglamento a la Ley
General de Control de Tabaco y sus Efectos Nocivos en la Salud, aprobado
mediante decreto ejecutivo N° 37185 de 26 de junio de 2012)
Cuarto.—Que
de conformidad con lo establecido en el Reglamento General para el
Otorgamiento de Permisos de Funcionamiento del Ministerio de Salud en su
Artículo 8, Condiciones previas, mi representada cumple con lo ahí
solicitado y para ello suministro la siguiente información según
corresponda: (Aplica solo para trámites de permisos sanitarios de
funcionamiento por primera vez).
1-
Resolución Municipal de Ubicación Nº _________otorgada por
la
Municipalidad
de ______________, emitida el día ___ del mes de _________del
año_____
2-
Viabilidad (licencia) Ambiental Nº ____________ emitida por
la
SETENA
,
el día _____del mes de ___________ del año____.
3-
Certificación Nº_______ emitida por el Administrador del Sistema
de Alcantarillado Sanitario donde certifica la conexión a dicho sistema,
otorgada el día _______ del mes de_________del año
_______o Permiso de vertido Nº____________ emitido por el
MINAE que permita descargar aguas residuales al cuerpo de agua _______________,
otorgado el día ________ del mes de _____ del año ______.
4-
Código de Incorporación al Colegio Profesional correspondiente del
responsable técnico: _______________________________.
5.
Certificado de regencia profesional vigente otorgada por el Colegio
Profesional correspondiente: ________________________.
6.
Certificado de operación del establecimiento vigente extendida por el
Colegio Profesional correspondiente: ________________________.
7.
Permiso de funcionamiento para calderas vigente extendida por el
Ministerio de Trabajo y Seguridad Social: ________________________
Además
declaro que la actividad para la cual solicito el PSF, cumple con los
requisitos señalados para la solicitud del trámite por primera vez o
para renovación del PSF según el Reglamento General para el Otorgamiento
de Permisos de Funcionamiento del Ministerio de Salud, manteniendo las
mismas condiciones en que fue otorgado dicho permiso para lo cual declaro
y aporto lo siguiente: ____________________________________________________________________________
Quinto.—Asimismo,
me comprometo a mantener las condiciones debidas por el tiempo de vigencia
del permiso y cumplir con los términos de la normativa antes indicada,
por ser requisito indispensable para la operación de mi establecimiento,
de igual forma me comprometo que todos los servicios brindados y los
productos, equipos y materiales que se comercialicen o utilicen dentro del
establecimiento que represento, cuando proceda, estarán debidamente
autorizados por el Ministerio de Salud y a no ampliar o cambiar de
actividad sin la autorización previa de este Ministerio.
Sexto.—Por
lo anterior, quedo apercibido de las consecuencias legales y judiciales,
con que la legislación castiga el delito de perjurio. Asimismo, exonero
de toda responsabilidad a las autoridades del Ministerio de Salud por el
otorgamiento del PSF con base en la presente declaración, y soy conocedor
de que si la autoridad de salud llegase a corroborar alguna falsedad en la
presente declaración, errores u omisiones en los documentos aportados, o
que los servicios prestados y/o los productos comercializados dentro de mi
establecimiento no cuentan con la debida autorización sanitaria,
suspenderá o cancelará el PSF. Es todo.
Firmo
en ____________________ a las____ horas del día ______
del mes de ________ del año _____.
Firma:
___________________________________________
Es
auténtica:____________________
INSTRUCCIONES
a)
En caso de persona jurídica debe aportar de certificación registral o
notarial de la personería y cédula jurídica.
b)
En caso de persona física que realice el trámite personalmente se debe
adjuntar fotocopia copia de la cédula de identidad del titular, además
de la respectiva autorización.
c)
Si el trámite es realizado por un tercero, debe adjuntar copia de la cédula
de identidad certificada del titular acompañada de la respectiva
autorización.
d)
Solamente podrá rendir la declaración jurada quien tenga poder
suficiente para dicho acto.
(Así
reformado por el artículo 1° del decreto ejecutivo N° 35145 del 23 de
enero de 2009)